Isquemia aguda del miembro superior


Dr. Josu López Libano

(Médico Intensivista | Hospital Juaneda Miramar, Palma de Mallorca)


Sociedad Internacional de Ecografía Clínica

1 Motivo
de Consulta

•Varón de 91 años. .

•Hipertensión arterial
•EPOC ligero
•Carcinoma prostático en 2018. Prostatectomizado.
•Disnea de inicio súbito en la madrugada, sin dolor torácico
•Consulta en urgencias por la mañana.




2EXPLORACION
FISICA

• Tª: 36ºC FC: 66 lat/min TAS: 200 mmHg TAD: 110 mmHg. FR 32 rpm. SaO2 95% con aire ambiente

3PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

1- ECG

  • ECG

    Ritmo de marcapaso DDDR. BRIHH

2-Analítica en urgencias

  • Hb 14 g/dl; Hto 42%; Leucocitos 8500 c/mm3 Plaquetas 240000 c/mm3. Quick 80% aPTT 29s.

    Dímero D 2800 ng/ml.

    Glucemia 140 mg/dl; Urea/creatinina 40/0,85 mg/dl; Na/K 136/4,5 mEq/l; TnI 2850 ng/ml

    Gasometría (AA). PO2 78 mmHg. PCO2 40 mmHg. pH 7,5. HCO· 24 mmol/l.

3-Ecocardiografía

  • ECOGRAFIA

    Vídeo 1-Ecocardiografía



    Proyección paraesternal longitudinal de eje largo

    • Hipertrofia ventricular concéntrica.
    • Dilatación auricular izquierda.
    • Disfunción severa del ventrículo izquierdo.

    Proyección paraesternal longitudinal de eje largo

    • Hipertrofia ventricular concéntrica.
    • Dilatación auricular izquierda.
    • Disfunción severa del ventrículo izquierdo

    Proyección paraesternal transversal de eje corto. Plano de los músculos papilares.

    • Hipertrofia ventricular concéntrica
    • Disfunción severa del ventrículo izquierdo

    Proyección apical de cinco cámaras

    • Hipertrofia concéntrica
    • Disfunción severa del ventrículo izquierdo
    • Dilatación auricular izquierda.
    • El ventrículo derecho también aparece hipertrófico, con buena contractilidad y no dilatado.

    Proyección paraesternal longitudinal de eje largo

    • Hipertrofia ventricular concéntrica.
    • Dilatación auricular izquierda.
    • Disfunción severa del ventrículo izquierdo

    Doppler color de la válvula tricúspide.

    • Flujo de regurgitación tricuspídeo que indica hipertensión pulmonar.

    Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI)

    • La IVT medida en el TSVI inferior a 14 cm indica gasto cardiaco bajo.

    La ecocardiografía sugiere insuficiencia cardiaca de probable causa isquémica

4-Ecografía Pulmonar

  • ECOGRAFIA

    Ecografía Pulmonar



    • En las proyecciones del tórax anterior hay un patrón de tipo B, intersticial, difuso, ´con líneas B aundantes, sugerente de edema agudo de pulmón.

5-Ecografía Pleural

  • ECOGRAFIA

    Ecografía Pleural



    • En ambos recesos pleurales hay derrame y atelectasia pasiva de los segmentos pulmonares más basales. El derrame es anecoico homogéneo, sugerente de trasudado.

6-Ecografía Vascular Venosa

  • ECOGRAFIA

    Ecografía Vascular Venosa



    Proyección paramediana a derecha del abdomen superior
    • La vena cava inferior aparece distendida (21 mm) pero con cierto colapso inspiratorio.
    • En la proyección con modo M se puede medir la proporción de colapso inspiratorio que se produce y casi alcanza el 50%.
    • Aplicando la tabla se puede estimar una PVC de 15 mmHg
    Proyección transversal en la ingle derecha
    • En la ingle derecha la vena femoral común es compresible y eso descarta la trombosis venosa profunda (TVP). La ingle izquierda tenía las mismas características, aunque no se grabó la imagen.

    La ausencia de TVP no excluye el TEP, pero junto con el patrón B en la ecografía pulmonar y la ausencia de dilatación del ventrículo derecho en la ecocardiografía lo hacen muy improbable.

7-Rx de Torax

  • RX de Tórax

    Ecografía Pleural



    • Cardiomegalia
    • Cables de marcapaso (dobles, porque en 2018 hubo que colocar otros nuevos por disfunción)
    • Infiltrado alveolar hiliofugal bilateral compatible con edema agudo de pulmón.

    Con la orientación diagnóstica de insuficiencia cardiaca de probable origen isquémico se inició un tratamiento antiagregante doble con AAS y clopidogrel y anticoagulante con HBPM. Y se controló la hipertensión con nitroglicerina endovenosa.

    Tres horas más tarde presentó una isquemia aguda del miembro superior izquierdo. Se administró un bolo de heparina sódica de 5000 U. Y analgesia con morfina.

8-Isquemia aguda de la extremidad superior izquierda

  • Isquemia aguda de la extremidad superior izquierda

    Ecografía



    • La primera imagen y la segunda imagen corresponden a la arteria y vena humerales justo por encima de la flexura del codo. El contenido de la arteria es anecoico y cuando se aplica el doppler color se rellena completamente.
    • La tercera y la cuarta son los mismos vasos en la flexura del codo. La arteria tiene contenido ecogénico en su interior (trombo) y con doppler color no se consigue relleno.

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